不能持续睁眼

1不能持续睁眼症状描述

  不能持续睁眼是四级面肌痉挛的症状表现,患者可有严重痉挛和功能障碍,病人因不能持续睁眼而无法看书。面肌痉挛即面部一侧抽搐(个别人出现双侧痉挛),精神越紧张、激动痉挛越严重。由于面肌痉挛的初期症状为眼睑跳动,民间又有“左眼跳财,右眼跳灾”之称,所以一般不会引起人们的重视,经过一段时间病灶形成,发展成为面肌痉挛,连动到嘴角,严重的连带颈部。面肌痉挛可以分为两种,一种是原发型面肌痉挛,一种是面瘫后遗症产生的面肌痉挛。两种类型可以从症状表现上区分出来。原发型的面肌痉挛,在静止状态下也可发生,痉挛数分钟后缓解,不受控制。面瘫后遗症产生的面肌痉挛,只在做眨眼、抬眉等动作产生。

2不能持续睁眼症状起因

  不能持续睁眼是由于患者面肌痉挛导致,不能持续睁眼是四级面肌痉挛的症状表现,严重痉挛和功能障碍,如病人因不能持续睁眼而无法看书,独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外,无其他阳性体征。少数病人于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。不能持续睁眼的常见病因有多种因素,血管因素、非血管因素、面神经的出脑干区存在压迫因素和一些全身性疾病如多发性硬化。家族性面肌痉挛迄今仅有几例报道,其机理尚不明了,推测可能与遗传有关。

  不能持续睁眼的病因:

  血管因素:1875年Schulitze等报道了一例面肌痉挛病人行尸检时,发现其面神经部位存在有“
樱桃”大小的基底动脉瘤。目前已知大约有80%~90%的面肌痉挛是由于面神经出脑干区存在血管压迫所致。临床资料表明:在导致面肌痉挛的血管因素中以小脑前下动脉(AICA)及小脑后下动脉(PICA)为主,而小脑上动脉SCA)次之。已知SCA发自于基底动脉与大脑后动脉交界处,走行最为恒定,而PICA
和AICA则相对变异较大,因而易形成血管襻或异位压迫到面神经。另外迷路上动脉及其他变异的大动脉如椎动脉、基底动脉亦可能对面神经形成压迫导致
面肌痉挛。以往认为:面肌痉挛是由于动脉的搏动性压迫所致,近几年研究表明:单一静脉血管压迫面神经时亦可导致面肌痉挛,且上述血管可两者或多者对面神经形成联合压迫,这在一定程度上影响到面肌痉挛手术的预后。

  非血管因素:桥脑小脑角(CPA)的非血管占位性病变,如肉芽肿、肿瘤和囊肿等因素亦可产生面肌痉挛。其原因可能是由于:①占位导致正常血管移位。Singh等报道了一例CPA表皮样囊肿使AICA移位压迫到面神经导致面肌痉挛。②占位对面神经的直接压迫。③占位本身异常血管的影响如动静脉畸形、脑膜瘤、动脉瘤等。另外后颅窝的一些占位性病变也可导致面肌痉挛。如罕见的中间神经的雪旺氏细胞瘤压迫面神经导致的面肌痉挛。Hirano报道一例小脑血肿的患者其首发症状为面肌痉挛。在年轻患者中,局部的蛛网膜增厚可能是产生面肌痉挛的主要原因之一,而一些先天性疾病如Arnold-Chiari畸形及先天性蛛网膜囊肿偶可发生面肌痉挛。

  其他因素:面神经的出脑干区存在压迫因素是
面肌痉挛产生的主要原因,且大多数学者在进行桥脑小脑角手术时观察到:面神经出脑干区以外区域存在血管压迫并不产生面肌痉挛。而Kuroki等在动物模型中观察到:面神经出脑干区以外区域的面神经脱髓鞘病变,其肌电图可表现为类似
面肌痉挛的改变。Mar-tinelli也报道了一例面神经周围支损伤后可出现面肌痉挛。关于面神经出脑干区以外的部位存在压迫因素是否导致面肌痉挛,尚需进一步的探讨。

3不能持续睁眼症状诊断/鉴别

  不能持续睁眼的诊断可通过患者症状进行判断,面肌痉挛的病人多数在中年以后发病,女性较多。病程初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐,逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌,口角肌肉的抽搐最易为人注意,严重者甚至可累及同侧的颈阔肌,但额肌较少累及。抽搐的程度轻重不等,为阵发性、快速、不规律的抽搐。

  初起抽搐较轻,持续仅几秒,以后逐渐处长可灰数分钟或更长,而间歇时间逐渐缩短,抽搐逐渐频繁加重。严重者呈强直性,致同侧眼不能睁开,口角向同侧歪斜,无法说话,常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧,但不能自行模仿或控制其发作。一次抽搐短则数秒,长至十余分钟,间歇期长短不定,病人感到心烦意乱,无法工作或学习,严重影响着病人的身心健康。入眠后多数抽搐停止。双侧面肌痉挛者甚少见。若有,往往是两侧先后起病,多一侧抽搐停止后,另一侧再发作,而且抽搐一侧轻另一侧轻重,双侧同时发病、同时抽搐者未见报道。少数病人于抽搐时伴有面部轻度疼痛,个别病例可伴有同侧头痛、耳鸣。

  按Cohen等制定的痉挛强度分级。

  0级:无痉挛。

  1级:外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动。

  2级:眼睑、面肌自发轻微颤动,无功能障碍。

  3级:痉挛明显,有轻微功能障碍。

  4级:严重痉挛和功能障碍,如病人因不能持续睁眼而无法看书,独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外,无其他阳性体征。少数病人于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。

  不能持续睁眼应与下列疾病相鉴别:

  面瘫后遗症面肌抽搐:以往有明显的面瘫史,由于面瘫恢复不全发生轴索再生错乱所致,患侧多遗留不同程度的面肌无力和麻痹现象。

  睁眼昏迷:睁眼昏迷表现为患者神志清,但除了眼球能运动,其他均不能活动,能遵从指令睁闭眼或做各方向的眼球运动。

  特发性睑痉挛:为双侧眼睑肌痉挛,常伴有精神障碍,肌电图显示面肌不同步放电,频率正常,可能系锥体系统功能紊乱所致。

  面肌颤搐:为面肌个别肌束细微的颤动,常侵入周围眼睑肌肉,多限于一侧,可自行缓解,可能是侵犯脑干、颅神经的良性病变所致。

  习惯性痉挛:为小型痉挛,面肌无目的刻板性或反复跳动,多见于一侧,多在童年期发病。

4不能持续睁眼症状检查

  不能持续睁眼检查时的常见检查项目有脑电图检查、肌电图检查等,脑电图检查是通过仪器,从头皮上将脑部的自发性生物电位加以放大记录而获得的图形。肌
电图是通过肌电对疾病进行辅助检查的一种手段。应用电子学仪器记录肌肉静止或收缩时的电活动,及应用电刺激检查神经、肌肉兴奋及传导功能的方法。英文简称
EMG。通过此检查可以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态。

  患者伴有严重痉挛和功能障碍,如病人因不能持续睁眼而无法看书,独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外,无其他阳性体征。少数病人于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。

5不能持续睁眼治疗/预防

  治疗不能持续睁眼的常见方法有药物治疗、射频温控热凝疗法和手术治疗等。但除苯妥英钠或卡马西平等药对一些轻型患者可能有效外,一般中枢镇静药、抑制剂和激素等均无显著疗效。因而现在多通过射电使神经纤维间产生热能,温度在65~70℃,在面神经功能监测仪监护下,控制温度使神经热凝变性,以减少传导异常冲动的神经纤维。

  一、药物治疗不能持续睁眼

  除苯妥英钠或卡马西平等药对一些轻型患者可能有效外,一般中枢镇静药、抑制剂和激素等均无显著疗效。过去常用普鲁卡因、无水酒精或5%酚甘油等做茎乳孔处注射,以造成一时性神经纤维坏死变性,减少异常兴奋的传导,一次注射量为0.3~0.5ml,以达以出现轻度面瘫为度。剂量过大将产生永久性面瘫,剂量过少3~5个月后仍要复发,现已很少采用。

  注射方法:患者侧卧,常规碘酒酒精消毒患侧耳下乳突周围,于外耳道底软骨与乳突前缘交界处,用20~21号针头,接2ml注射器,针尖指向前内上方,与颅底水平线呈30度角,刺入3厘米即进入一凹陷内,先注射1%普鲁卡因1ml,不拨出针头,观察1~2分钟有无出现面瘫,如出现面瘫表示刺中神经干,然后接上有水酒精空针,注入0.3~0.5ml酒精或酚甘油,将发生明显面瘫而痉挛消失。经过半年后面瘫多能逐渐恢复,约2/3的病人痉挛亦将复发。

  二、射频温控热凝疗法

  用射频套管针依上法刺入茎乳孔内,利用电偶原理,通过射电使神经纤维间产生热能,温度在65~70℃,在面神经功能监测仪监护下,控制温度使神经热凝变性,以减少传导异常冲动的神经纤维。术后同样要发生面瘫,在1~2年内的面瘫逐渐恢复过程中又会旧病复发,否则电热过度,痉挛虽可长期不发作,但取而代之的是永久性面瘫。

  三、手术治疗不能持续睁眼

  1.面神经干压榨和分支切断术

  在局麻下,于茎乳孔下切口,找出神经主干,用血管钳压榨神经干,压榨力量应适当控制,轻则将于短期内复发,重则遗留永久性面瘫。如将远侧分支找出,在电刺激下找出主要产生痉挛的责任神经支,进行选择性切断,效果虽较压榨术好,但术后仍要发生轻度面瘫,1~2年后亦有复发。

  2.面神经减压术

  即将面神经出颅之骨管磨开减压,系1953年首先由Proud所采用。在局麻下凿开乳突,用电钻将面神经的水平垂直段骨管完全磨去,纵行切开神经鞘膜,使神经纤维得以减压。1972年Pulec认为,单纯乳突内减压范围太小,应同时将内听道顶部和迷路段全部磨开减压。手术中也曾发现神经有病理改变如神经水肿、弥漫性肥厚和神经鞘纤维性收缩等与病因相矛盾的现象,但手术后确实有些病人得到治愈。1965年Cawthorne曾报告13例手术并未发现任何异常。减压术较复杂,尤其全段减压术不仅难度大,而且有一定危险。所谓疗效是否因手术中创伤面神所致,并非减压之效,也值得商榷。

  3.面神经垂直段梳理术

  Scoville(1965年)依上法将垂直段面神经骨管磨开后,用纤刀将垂直段纵行剖开1cm,并在其间隔以硅胶薄膜,其目的是切断交叉的神经纤维,以减少异常冲动传导,缺点是很难确切地达到既不明显面瘫又不出现痉挛的程度。

  4.面神经钢丝绞扎术

  为作者设计,用直径1mm钢丝将面神经干绞扎,做永久性压榨,绞扎程度可以随意调整,方法简便可靠,适用于年老体弱、不宜进行开颅探查者,更适用于一般基层医疗单位。

  局麻,于耳垂后下,沿下颌角做弧形切口,分离腮腺后缘,找出面神经主干,取不锈钢丝贯穿于乳突前方骨衣上,扭紧固定以作为支点,然后绕穿神经干绞扎之,一面绞扎一面观察面肌活动,直到痉挛停止而呈轻度面瘫为止。一般以眼裂闭不上达1~2mm为宜。钢丝留置切口外,暂不剪断,俟次晨观察痉挛有无复发,再做最后一次压力调整,剪去多余的钢丝,埋入皮下。术后如有复发,可打开切口,找出钢丝尾段现进行绞扎。如长期面瘫不恢复,亦可进行钢丝松解。本法的缺点是术后肯定要有3~6个月的面瘫,复发率较高,达30%。

  不能持续睁眼的预防措施:

  特发性面肌痉挛多见于40岁以上的成人,可能与动脉硬化、高血压病变有关。如患者是30岁以下青年,常暗示脑小脑角、内听道、膝状节、中耳乳突或腮腺内存在着神经刺激性病变,如先天性胆脂瘤、血管瘤、听神经瘤和蛛网膜囊肿等。痉挛是该病的一个危险信号。遇有此等情况,应及时进行神经系统全面检查,必要时应进行颅脑CT或MRI检查,绝大可观察等待,以免贻误治疗。

  为了预防微血管减压手术的并发症,首先在手术体位上注意,避免采用坐位或半坐位,以防大量空气进入静脉,造成多脏器空气栓塞。手术医生要加强基础手术技巧训练,打开乳突气房要及时封闭,熟练使用吸引器和它的压力调整,仔细辨认面神经出脑干区的血管压迫形式,避免盲目地电凝、分离和切断血管。如能注意以上几点将会明显减少并发症的发生。

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