马蹄内翻足

1马蹄内翻足症状描述

  马蹄内翻足是一种最常见的先天畸形,出生后即有畸形。据国外报道,占全人口的1‰~3‰。在我国虽然很常见,但缺乏资料统计。本病有遗传因素,马蹄内翻足的形成主要由于足部肌力不平衡所致,即内翻肌(胫前肌及胫后肌)强而短缩,外翻肌(腓骨肌)弱而伸长,跖屈肌(小腿三头肌)强于足背屈肌(胫前肌)。肌肉的不平衡久之形成骨关节畸形,在畸形的基础上负重造成畸形更加严重。

2马蹄内翻足症状起因

  1、遗传因素

  本病常有家族史与遗传有一定的关系,如Wynne-Pavis等报道:患者中有家族史者的比例2.9%;另外单卵孪生的发病率远比双卵孪生为高,比例为33∶3。虽然遗传是一种重要因素,但尚不能确定显性隐性或伴性基因遗传的规律。

  2、胚胎因素

  Bohm认为,胚胎3个月之内,足处于马蹄内翻的三个原始畸形状态,即下垂,内收和旋后(内翻)。自第4个月开始,足处于中和旋转位,跖骨轻度内收,足也开始沿长轴旋前,接近正常人足的位置。任何发育障碍都将使足保持于胚胎早期的畸形位。

  3、宫内因素

  胎儿在宫内体位不佳,足部受压,长时间处于足内收、后跟内翻、踝部下垂位。相应地小腿后侧和内侧的肌肉缩短,内侧关节囊增厚,使足进一步处于畸形位。

  4、环境因素

  许多学者研究发现本病与环境因素有关,如Duraswami注射胰岛素至发育中的鸡胚内造成马蹄内翻足畸形。有人证明在肢体发育的关键时刻,缺氧可能导致马蹄内翻足。Stewart发现,在许多来自日本的患者中,由于有蹬坐于内翻足上的习惯,发病率特别高。

4马蹄内翻足症状检查

  本病根据临床表现均能作出诊断,一般不需依据X线检查确诊。但对于判断马蹄内翻足畸形程度和对治疗疗效的客观评价,X线摄片是不可缺少的。正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的病儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后方才出现,跖骨干生后骨化良好。

5马蹄内翻足治疗/预防

  马蹄内翻足的治疗方法:

  1、治疗原则

  出生后应尽早开始治疗,最好在生后第1天就开始手法治疗。在患儿生长发育过程中,应根据患儿年龄、畸形程度选择治疗方法。开始可采用手法,要求坚持不懈,长期观察,并制订个体化的治疗计划。手术治疗应考虑到肢体的发育生长因素,手术矫正可分次进行,破坏性不宜太大。治疗方案可考虑以下几点:

  (1)婴儿期间应采用单纯手法治疗,由家长学会操作。不宜在麻醉下强力扳正,否则可损伤胫骨下端骨骺。若效果不理想,6个月后可采用软组织松解术。

  (2)对1~3岁患儿可在全身麻醉下手法扳正,或加用软组织松解术,然后在矫枉过正位给予石膏固定。对少数矫正效果不理想或严重畸形者,可采用跟骨楔形截骨术等骨关节手术。

  (3)对3岁以上患儿行手法治疗已很难奏效,应根据畸形和僵硬程度选用软组织松解术、肌腱移位术、截骨矫形术等手术治疗。

  (4)10岁以上患儿,一般骨骼畸形已比较明显,需要做跟骨截骨术、跗骨部三关节融合术、胫骨截骨术(纠正胫骨内旋畸形)等矫正手术,但往往需要同时加用软组织手术。

  (5)在成人患者,对于不是很严重的畸形,可以采用三关节融合术和软组织松解术,在30岁以前手术仍可获得满意效果。对畸形严重、疼痛、足外侧胼胝感染等患者,做Syme截肢后装配义肢,效果可能比勉强行矫形手术好。

  2、手法按摩矫正

  一般应由家长在医师指导下对婴儿患足进行按摩和几个方向的矫正活动,最好在喂奶时进行,也不要限制婴儿下肢活动、蹬踏。待婴儿习惯、安静后,即可实施正规的手法操作。

  操作手法:操作者左手握持患儿小腿下段和踝关节以保护关节骨骺,屈膝90°,按顺序逐日进行手法扳正。一般先矫正前足内收和距下关节的内翻畸形,数周后开始矫正踝部跖屈与旋后畸形。在矫正足下垂时,应将后跟向下牵拉,使踝部背屈,而切忌强力将前足背屈。在对各种畸形做反方向扳正的过程中,同时对足外缘软组织进行按摩。在手法矫正期间和矫正后,应使用相应支具固定并鼓励患儿做主动的足外翻练习。

  3、手法矫正石膏固定

  一般在全身麻醉下进行,由医师操作。矫正顺序同上述手法按摩矫正。本法往往需要结合跟腱切断延长和跖腱膜切断松解术。

  操作方法:术者一手握持患儿前足,一手握持其足跟部,将患足外侧凸出部置于有软衬垫的三角木嵴上,两手持续施压,以纠正前足内收和足内翻畸形;然后,术者一手握持患儿小腿下段与踝部,一手握持其前足,使足踝极度背伸以矫正跖屈畸形;最后再将患足外翻、外展。手法矫正成功后,取患足矫枉过正位,屈膝90°石膏固定,每3个月更换一次石膏,共需固定9个月左右。在此过程中及解除固定后,需长期观察直至成年,如有畸形复发应及时采取相应治疗措施。

  4、软组织手术

  (1)跟腱延长术:为应用最多的软组织手术,主要是纠正足跖屈下垂。具体手术方法可参阅有关章节。

  (2)跖腱膜切断术:切断跖腱膜中段紧张部分,以纠正前足的跖屈与内收。

  (3)关节囊和韧带松解术:常与跟腱延长术同时进行,视需要切断后踝、距下关节囊及部分三角韧带。在纠正前足内收畸形时,有时需切断内侧面跗骨间关节囊。

  (4)胫前肌腱外移术:将胫前肌止点从第1楔骨处切断、游离,移至第3楔骨或骰骨处。陆裕朴主张早期(6个月后)行此手术,以尽早建立肌力平衡。

  5、截骨矫形术

  适用于重度患儿,骨骼已有较严重的畸形者。较常应用的为跟骨楔形截骨术(Dwyer手术),以纠正跟骨内翻畸形,也有人采用骰骨楔形截骨术纠正前足内收畸形。对学龄前儿童的胫骨内旋畸形,可采用胫骨截骨术。

  6、关节融合术

  多采用跗部三关节融合术,适用于10~12岁以上畸形严重的患儿,以及部分成年患者。

  马蹄内翻足的预防方法:

  在生活中注意脚的保健。春夏是肠道病毒感染容易发生的季节,要讲究环境、食品卫生和个人卫生。不喝生水、不吃生冷食物,饭前便后洗手,保持室内空气流通。尽量不要去人群密集场所。母亲要勤洗澡、勤换衣服,注意孕期的保健合理的多吃蔬菜水果,合理的增强体质很重要的。

6马蹄内翻足鉴别诊断

  1新生儿足内翻:

  新生儿足内翻与先天性马蹄足外观相似,多数为一侧,足呈马蹄内翻,但足内侧不紧,足可以背伸触及胫骨前面,经手法治疗1~ 2 个月可完全正常。

  2神经源性马蹄足:

  神经改变引起的马蹄足随儿童发育畸形逐渐变的明显,应注意肠道和膀胱功能有无改变,足外侧有无麻木区,特别注意腰骶部小凹或窦道及皮肤的色素改变,必要时应行MRI
检查确定是否存在脊髓栓系。肌电图及神经传导功能检查对了解神经损伤有帮助。

  3脊髓灰质炎后遗马蹄足:

  出生时足部外观无畸形,发病年龄多在6 个月以上,有发热史。单侧多见伴有腓骨长短肌瘫痪,早期无固定畸形,大小便正常,可以有其他肌肉瘫痪。

  4脑瘫后马蹄足:

  围产期或生后有缺氧史,大多于出生后就发现异常,马蹄足畸形随生长逐渐明显,但在睡眠中可消失或减轻。一经刺激畸形更明显。马蹄为主,内翻少,无内收,畸形多为双侧性或同侧上下肢,双下肢交叉步态下肢肌痉挛明显常,伴有智力减退。

  5多关节挛缩症:

  马蹄足呈双侧性,足畸形为全身多个关节畸形的一部分,全身大多数肌肉萎缩,变硬,脂肪相对增加,马蹄足僵硬,不易矫正,髋膝关节常受累。

7马蹄内翻足治疗原则

  早在Hippokrates时代,即有用手法矫正及绷带固定的治疗方法,以后有作跟腱皮下切断术来矫形的。16世纪开始有人用暴力矫正法,这种一次性机械的矫正方法,至今仍被人所应用。这种方法引起软组织损伤,使局部出血、纤维化、疤痕挛缩,所造成的后果甚为严重。因此近年来已为大多数学者所反对。1930年Kite报道逐次楔形切除石膏的矫正方法,至今仍不失为最佳的非手术治疗方法。近年来对非手术治疗失败、年龄超过3~5岁以及短肥型足的病例均主张应用手术治疗。

  非手术治疗方法

  非手术治疗方法:适用于新生儿、幼儿期患者,其方法繁多如手法矫正结合胶布固定、石膏逐步矫形、石膏楔形切开逐步矫形(Kite法)、Dennis-Browne夹板法等。不论何种方法,其治疗原则相似,即治疗愈早效果愈佳,在新生儿期即需开始治疗。矫形步骤应该是先矫正内收,后内翻,最后矫正马蹄畸形。因为内收畸形未予矫正时,舟状骨位于距骨头的内侧,矫正后则位于距骨前方,此时其前后足的负重线在同一直线上,使畸形不易再发。

  而在内收畸形未矫正时,其负重线和肌肉力浅不在正常位,此时先矫正内翻畸形可因胫前、后肌的牵拉使内翻及内收畸形的矫正均发生困难。过度矫正内收畸形可使舟状骨移位于距骨的外侧,从而产生平足症。如不矫正内翻畸形、而先矫正马蹄畸形,此时约有一半的距骨在跟骨的前上方(在矫形过程中距骨逐步向后,跟骨向前移动至正常位),同时胫后肌、腓肠肌的牵拉使踝关节不能背屈,背屈的应力则集中在中跗关节而产生舟底(摇椅)足,使距、跟及跗骨关节粘连形成顽固畸形。医务人员及家属均应坚持治疗,并做好长期随访,千万不能半途而废。

  改良Kite法,即逐步楔形切除石膏的矫形方法:在畸形足部先上一石膏靴,待干后在跗骨部作楔形石膏切除,然后合拢楔形空隙,用石膏加固,于内翻马蹄位作短腿石膏固定。如为短肥型者,则作屈膝长腿石膏固定。每周作楔形切除石膏矫形1次逐步矫正畸形,一般楔形切除1~2次后,就需更换石膏,经4~6次后即可矫正内收畸形。内收畸形矫正后,再矫正内翻畸形。

  同样先作一石膏靴,干固后在外踝部切去部分石膏(使在外踝呈鞋状)。握住整个石膏靴尽量外翻(用力要柔和),在此位置上用上述的短腿石膏或长腿石膏固定。每周在外踝部作石膏楔形切除1次,一般经4~6次后便可矫正内翻畸形。
在上述内收、内翻畸形矫正以后,在门诊手术室作跟腱皮下切断术,术后上一石膏靴,切除其踝部足背石膏,然后用一木板将踝关节背屈外翻(以防止舟底足的产生)用短或长腿石膏固定,4周后换石膏固定于中立位,治疗便告结束。此后必须作定期随访,如有复发现象即用石膏矫形,一般4周左右即可、矫正。如不及时随访与处理,可因畸形复发而残留畸形。

  手术疗法

  手术疗法:适用于非手术治疗失败或年龄较大的患者。手术方法很多,可分为软组织松解、肌腱移位及骨手术三种。

  ⑴软组织松解术:适用于3~7岁患儿。手术时必须将畸形完全矫正,不能将残留的畸形寄托于术后的石膏矫正。手术名目繁多,兹将下面几种作重点介绍。

  ①内收畸形的矫正:可作跖跗关节囊切开术(Heyman法)。足背作一横向的弧形切口或以2~3个纵形小切口暴露第1~5跖跗关节,将内、外、前方的关节囊切开,矫正内收畸形。作短腿石膏固定前足于矫正位3个月。

  ②内翻畸形的矫正可作足内侧松解术,Ober法与Brockman法最为常用。本文介绍Ober法,在内踝处胫骨下端至舟楔关节作弧形切口,暴露胫骨下端和内踝。于内踝上方作“Λ”形切开骨膜,将骨膜连同三角韧带向下翻转,同时将其周围软组织与踝部剥离,并继续沿距骨、跟骨、跟距关节,距舟关节剥离,切断跟距韧带。术中可将神经血管束和肌腱牵开,在必要时可“Z”切断肌腱,后再缝接,也可切断跟距窝韧带。畸形矫正后用石膏固定8周。

  ③马蹄畸形的矫正可作跟腱延长术。如有跟腱止点内移畸形者,跟腱延长时可作移位缝合。

  ⑵肌腱移位:在复发病例中畸形易用手法矫正,如因肌力不平衡而致畸形复发者,可按小儿麻痹后遗症的治疗原则进行手术。

  ⑶骨手术:跟骨截骨术适用于3~8岁有足后部内翻畸形者。截骨方式有撑开或闭合性两种:即在跟骨内侧切开后填入一楔形骨块称撑开性;跟骨外侧作一楔形切除,将切骨端闭合称闭合性。

  关节融合术适用于12足岁以上已伴有骨性畸形者。常用的有跟骰、跟距及三关节(距舟、跟骰、跟距关节)融合。

  以上所述的各种方法,必须根据患者的年龄、畸形的程度以及医生的经验和技术水平来选择最合适的方法。治疗不当可产生各种并发症。

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