腹泻

1腹泻症状描述

  腹泻(diarrhea, 俗称拉肚子,中医称之为泄泻)是指排便次数增多,粪质稀薄,或带有黏液,脓血或未消化的食物。腹泻是一种消化道疾病症状。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性腹泻和慢性腹泻两类。急性腹泻发病急剧,病程在2~3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。腹泻可直接引起脱水、营养不良等,具体表现为皮肤干燥、眼球下陷、舌干燥、皮肤皱褶。根据世界卫生组织的报告,全世界五岁以下的儿童死亡有百分之二十是腹泻造成的。每年有一百八十万孩子死于腹泻。

2腹泻症状起因

  根据病程腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻。病程少于2个月者为急性腹泻。慢性腹泻为4周内的复发性腹泻。腹泻常伴有排便急迫感、肛周不适、便失禁等症状。

  急性腹泻:急性腹泻指病程多不超过3星期,其最常见原因是感染。食物中毒可引起急性腹泻,主要是由于食物被金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌、产气夹膜梭状芽胞杆菌、肉毒杆菌等的毒素污染,多表现为非炎症性水泻。

  1、细菌感染:人们在食用了被大肠杆菌、沙门菌、志贺菌等细菌污染的食品,或饮用了被细菌污染的饮料后可能发生肠炎或菌痢,出现不同程度的腹痛、腹泻、呕吐、里急后重、发热等症状。

  2、病毒感染:人体通过食物或其他途径感染多种病毒后易引起病毒性腹泻,如:感染轮状病毒、诺瓦克病毒、柯萨奇病毒、埃可等病毒后,出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、发热及全身不适等症状。

  3、食物中毒:是由于进食被细菌及其毒素污染的食物,或摄食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。变质食品、污染水源是主要传染源,不洁手、餐具和带菌苍蝇是主要传播途径。患者可出现呕吐、腹泻、腹痛、发热等急性胃肠道症状。

  4、喜食生冷食物,常饮冰啤酒,结果可导致胃肠功能紊乱,肠蠕动加快,引起腹泻。

  5、消化不良,饮食无规律、进食过多、进食不易消化的食物,或者由于胃动力不足导致食物在胃内滞留,引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐、反酸、烧心、嗳气(打嗝)等症状。

  6、着凉:夏季炎热,人们喜欢呆在空调房内或开着空调睡觉,腹部很容易受凉,致使肠蠕动加快导致腹泻。

  慢性腹泻:慢性腹泻的病期在2个月以上,病因比急性的更复杂,因此诊断和治疗有时很困难。

  1、肠道感染性疾病:①慢性阿米巴痢疾;②慢性细菌性疾病;③肠结核;④梨形鞭毛虫病、血吸虫病;⑤肠道念珠菌病。

  2、肠道非感染性炎症:①炎症性肠病(克隆病和溃疡性结肠炎);②放射性肠炎;③缺血性结肠炎;④憩室炎;⑤尿毒症性肠炎。

  3、肿瘤:①大肠癌;②结肠腺瘤病(息肉);③小肠恶性淋巴瘤;④胺前体摄取脱羧细胞瘤、胃泌素瘤、类癌、肠血管活性肠肽瘤等。

  4、小肠吸收不良:①原发性小肠吸收不良;②继发性小肠吸收不良。

3腹泻症状诊断/鉴别

  腹泻不是一种独立的疾病,而是很多疾病的一个共同表现,它同时可伴有呕吐、发热、腹痛、腹胀、黏液便、血便等症状。腹泻伴有发热、腹痛、呕吐等常提示急性感染;伴大便带血、贫血、消瘦等则需警惕肠癌;伴腹胀、食欲差等常需警惕肝癌;伴水样便则需警惕霍乱弧菌感染。

  腹泻要与以下疾病相鉴别:

  1、胰性霍乱综合征:又称水泻伴低血钾胃液缺乏(WDHA)综合征或Verner-Morrison综合征。本征十分少见,多因血管活性肠肽瘤(VIPoma)、胰腺腺瘤或小细胞肺癌释放VIP引起。诊断依靠临床表现和化验,目前尚无特异性诊断方法。糖皮质激素治疗可以改善症状,常作为向手术探查的过渡措施。

  2、肠易激综合征:为临床上常见的一种肠道功能性疾病。表现为结肠运动功能过度增强或蠕动波异常。临床上常有腹泻、便秘、腹痛等症状,发病多与精神因素有关。诊断依据:①临床上有腹泻、便秘、腹痛等症;②无消瘦、发热或腹泻的阳性体征;③粪便检查无阳性发现;④X线钡餐及肠镜检查无器质性改变。

  3、脂肪痢:发生在幼儿者称小儿脂痢病(celiac disease),发生在成人则称为特发性脂痢(idiopathic steatorrhea)。患者消瘦,营养不良,腹泻,呈脂肪便。患者空肠粘膜上皮的绒毛及微绒毛呈明显萎缩,粘膜表面扁平。粘膜固有层显慢性炎性改变,有淋巴细胞、浆细胞,有时有嗜酸性粒细胞浸润。如患者饮食不含麸质类食物,则上述肠粘膜病变可以恢复。

  4、胃肠炎:大肠埃希菌等肠道细菌引起的胃肠炎,多会造成腹泻为水样带黏液恶臭无脓血的症状,症状轻重不等。

  (1)轻型:一般不发热,以食欲减退、腹泻为主要表现。每天大便3~6次不等,常呈黄色或绿色消化不良样稀便,多呈混有少量泡沫的稀汤样便,并伴有腹胀、腹痛及恶心。

  (2)中型:可有低热健康搜索,除具有轻型症状外并有恶心呕吐腹泻次数较频,多呈水样便,可有轻度脱水及酸中毒症状。

  (3)重型:体温呈不规则热型,38~40℃持续数天,每天腹泻10~20次,常为黄绿色水样便,混有少量黏液,可有腥臭味亦见有牛奶色或米汤样便,与霍乱基本相似,多有恶心呕吐,婴幼儿常出现惊厥。由于大量吐泻呈现明显脱水和酸中毒症状,可出现急性肾衰。在孟加拉国ETEG腹泻幼儿中约有30%出现中等或严重脱水,成人病例中严重脱水者更多,常不能与霍乱区别,若治疗不及时,婴幼儿患者可在数天内死亡。EIEC腹泻与急性菌痢相似EHEC感染症的主要症状是血便和剧烈的腹痛。EAEC引起的腹泻呈持续性(>14天),有血性便并有发热(38℃)和呕吐等症状。

  5、肠痉挛:结肠痉挛时,肠推进性蠕动减弱,多引起便秘,同时伴有腹胀及频繁的排气。少数病人由于结肠分泌功能障碍引起经常或间歇的腹泻,便意很急,多在早晚餐前后发生,夜间少见。粪呈糊状,含有大量粘液。若结肠的运动功能及分泌功能均发生障碍时,便秘和腹泻不规则地间歇交替。此外,患者常有上腹部饱满、厌食、恶心等消化不良的症状和心跳、气短、胸闷、面红、手足多汗等植物神经调节不平衡的表现。虽然腹痛和腹泻等症状严重地影响劳动与生活,但病人一般并无体重减轻和脱水现象。

  在小婴儿,肠痉挛发作时主要表现为持续、难以安抚的哭吵。主要表现为哭闹不安,可伴有呕吐、面颊潮红、翻滚、双下肢蜷曲等症状。哭时面部潮红,腹部胀而紧张,双腿向上蜷起,发作可因患儿排气或排便而终止。在小婴儿则可反复发作并呈自限过程。

4腹泻症状检查

  正常人每24小时有大量液体和电解质进入小肠,来自饮食的约2L,来自唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌的约7L,总计在9L以上,主要由小肠吸收,每日通过回盲瓣进入结肠的液体约2L,其中90%被结肠吸收,而随粪便排出体外的水分不到200ml,这是水在胃肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的结果。如平衡失调,每日肠道内只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。身体出现腹泻症状以后要及时到正规医院进行检查诊断,并针对病因进行治疗。

  一、实验室检查:

  常规化验:血常规和生化检查可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱平衡情况。新鲜粪便检查是诊断急、慢性腹泻病因的最重要步骤,可发现出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪瘤、未消化食物等。隐血试验可检出不显性出血。粪培养可发现致病微生物。鉴别分泌性腹泻和高渗性腹泻有时需要检查粪电解质和渗透性。

  二、影像诊断:

  X线检查:X线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道病变、运动功能状态、胆石、胰腺钙化或淋巴结钙化。选择性血管造影和CT对诊断消化系统肿瘤尤有价值。

  1、内镜检查:直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便,对相应肠段的癌肿有早期诊断价值。纤维结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的病变。小肠镜的操作不易,可观察十二指肠和空肠近段病变并作活检。怀疑胆道和胰腺病变时,ERCP有重要价值。

  2、B型超声扫描:为无创性和无放射性检查方法,应优先采用。

  3、小肠粘膜活组织检查:对弥漫性小肠粘膜病变,如热带性口炎性腹泻、乳糜泻、Whipple病、弥漫性小肠淋巴瘤(α重链病)等,可经口手入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查,以确定诊断。

  三、小肠吸收功能试验:

  粪脂测定粪脂量超过正常时反应脂肪吸收不良,可因小肠粘膜病变、肠内细菌过长或胰外分泌不足等原因引起。

  1、D-木糖吸收试验:阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过长引起的吸收不良。在仅有胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病,木糖试验正常。

  2、维生素B12吸收试验(Schilling试验):在回肠功能不良或切除过多、肠内细菌过长以及恶性贫血时,维生素B12尿排泄量低于正常。

  3、胰功能试验:功能异常时表明小肠吸收不良是由胰腺病引起的。

  4、呼气试验:①14C-甘氨酸呼气试验,在回肠功能不良或切除过多肠内细菌过长时,肺呼出的14CO2和粪排出的14CO2明显增多。②氢呼气试验,在诊断乳糖或其他双糖吸收不良,小肠内细菌过长,或小肠传递过速有价值。

5腹泻治疗/预防

  大部分腹泻是有胃肠道急性感染所导致,不严重者经休息、对症治疗一般可自愈,较为严重的患者则需要抗感染治疗、静脉补液等。肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗,以针对病原体的抗菌治疗最为理想。凡病因不明者,尽管经对症治疗后症状已有好转,绝不可放松或取消应有的检查步骤,对尚未排除恶性疾病的病例尤其如此。很多疾病可能先出现腹泻的症状,而未出现典型的症状,极容易造成误诊。所以当按照常见原因治疗腹泻仍未好转时,应考虑不常见的病因,争取早日找到导致腹泻的病因,针对病因治疗。选择药物时,应避免成瘾性药物,必要时也只能短暂使用。常见的治疗一种是口服补水盐治疗,再一种是锌片治疗。

  预防腹泻要养成良好的卫生习惯,看护人和小儿饭前便后要用香皂彻底洗净双手;保证饮用洁净水;不吃变质食物,生吃的瓜果要洗净;2岁以内的婴幼儿要特别注意卫生条件,提倡母乳喂养,科学护理,做好奶瓶与餐具消毒。

来源资料:《中华儿科杂志》2002年 第7期

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