尿路感染

1尿路感染症状描述

  尿路感染是指病原体在尿路中生长繁殖,并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症,是细菌感染中最常见的一种感染。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染,上尿路感染指的是肾盂肾炎,下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。根据有无基础疾病,尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。好发于女性。

2尿路感染症状起因

  大肠埃希杆菌:尿路感染95%以上是由单一细菌引起的,其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人,其病原菌是大肠埃希杆菌,此菌血清分型可达140多种,致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型,多见于无症状菌尿或无并发症的尿感。

  白色念珠菌:新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后,金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症,病毒,支原体感染虽属少见,近年来有逐渐增多趋向,多种细菌感染见于留置导尿管,神经源性膀胱,结石,先天性畸形和阴道,肠道,尿道瘘等。

  其他病菌:变形杆菌,产气杆菌,克雷白肺炎杆菌,铜绿假单胞菌,粪链球菌等见于再感染,留置导尿管,有并发症之尿感者。

  尿路感染的发病机制:

  1、细菌菌落在肠道和尿道口周围播散至尿道。

  2、通过尿液反流,细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合,局部繁殖,产生炎症。

  3、通过输尿管中尿液的湍流,细菌上行至肾脏,如炎症未及时控制,导致肾组织损伤,最终发生纤维化。

3尿路感染症状诊断/鉴别

  由于尿路感染疾病范围的广泛性,从尿痛-尿频综合征到发作性肾盂肾炎,从有症状性菌尿到无症状性菌尿,因此在临床上不能仅仅只作出“尿路感染”的诊 断,还必须对UTI患者进行病因诊断和定位诊断,从而使患者得到正确有效的治疗和随访措施,进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率。

  事实上,临床医师对尿路感染病因的准确判断以及受累部位的定位诊断能力是有限的,病人若有明显寒战,高热,剧烈腰痛,明显的革兰阴性脓毒血症征象等临床表现,容易作出肾盂肾炎的诊断,但是,如果没有上述症状和体征,也不能排除肾脏疾病的可能,如隐匿性肾盂肾炎,因此在诊治可疑UTI的病人时,应该通过以下几点综合分析诊断:

  1、明确产生症状的病原菌和选择理想的抗生素治疗。

  2、明确感染的解剖部位,即感染是侵犯上尿路还是下尿路,或者是仅限于下尿路,对男性病人,还应判定感染是否累及前列腺或膀胱。

  3、明确是否存在尿道结构或功能异常并选择合理的临床处理措施,如可对病人进行膀胱镜,排空性膀胱尿道造影,超声波等检查。

  尿路感染的鉴别:

  1、发热性疾病

  当急性尿感以发热等全身感染症状较突出,而尿路局部症状不明显时,易与发热性疾病混淆,如流感,疟疾,败血症,伤寒等,约占误诊病例的40%,但如能详细询问病史,注意尿感的局部症状,并作尿沉渣和细菌学检查,鉴别不难。

  2、腹部器官炎症

  有些病例可无尿感的局部症状,而表现为腹痛,恶心,呕吐,发热,白细胞数增高等,易误诊为急性胃肠炎,阑尾炎,女性附件炎等,通过详细询问病史,及时作尿常规和尿细菌学检查,则可鉴别。

  3、尿道综合征

  又称无菌性尿频,排尿不适综合征,Stamm等指出,在有下尿路症状群的妇女,即有尿频,尿急,尿痛或排尿不适,膀胱区疼痛者,可分为两组,约70%的患者有脓尿和细菌尿(可仅为100/ml),乃是真正的尿感患者,而另约30%的患者,则不是真正的尿感,尿道综合征是指仅有尿频,排尿不适的症状,而无细菌尿的患者,据我们的经验,尿道综合征在临床上很常见,常被基层医生误诊为尿感,而长期服用抗菌药物,尿道综合征患者,在确实排除尿路的结核菌,真菌和厌氧菌感染后,下一步就应确定有无尿路衣原体感染的可能,唯这些患者中常有不洁性交史和尿中有白细胞,在服用四环素7~10天后,症状会消失,其诊断不难,如能依次除外上述的可能性,则患者可诊断为非微生物引起的尿道综合征,多见于中年妇女,尿频常较排尿不适的表现更为突出,常有长期使用抗生素而无效病史,其病因尚不明了,有人认为可能与尿路局部刺激或过敏有关,如外用避孕药或工具,洗浴液,除臭喷雾剂等,亦有人认为可能是尿路动力学功能异常,特别是逼尿肌和括约肌的共济失调,还有人认为某些下尿路的非感染性非特异性炎症疾病也可引起,唯据我们的有限经验,这些患者中大部分是由焦虑性神经官能症引起,他们多有明显的心理因素,当注意力分散时,尿频的症状可明显减轻,长期服用地西泮有一定疗效。

  4、肾结核

  有些尿感以血尿为主要表现,膀胱刺激征明显,易误诊为肾结核,但肾结核膀胱刺激征每更突出,晨尿结核菌培养可阳性,而普通细菌培养阴性,尿沉渣可找到抗酸杆菌,静脉肾盂造影可发现肾结核X线征,部分患者可有肺,生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别,但要注意,肾结核常可与普通尿感并存,因此,如患者经积极抗菌治疗后,仍有尿频,排尿不适症状或尿沉渣异常者,应高度注意肾结核存在的可能性,宜作相应检查。

  5、慢性肾小球肾炎

  如有水肿,大量蛋白尿则鉴别不难,肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1~2g/d以下,若>3g则多属肾小球病变,但本病与隐匿性肾炎较难鉴别,后者尿常规中有较多红细胞,而肾盂肾炎则以白细胞为主,此外,尿培养,长期观察患者有无低热,尿频等症状亦有助鉴别,晚期肾小球肾炎继发泌尿道感染时,鉴别困难,此时可详细询问病史,结合临床特点加以分析。

  6、前列腺炎

  50岁以上的男性,有前列腺增生,肥大,放置导尿管,接受膀胱镜检等情形时易患此病,常表现为尿频,尿痛,尿液检查有脓细胞,与急性膀胱炎易相混淆,但是,急性前列腺炎除畏寒,发热,血白细胞总数升高外,可有腰骶部和会阴部疼痛,以致坐立不安,慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显,前列腺按摩获得前列腺液进行检查,可见白细胞数>10个/HP,前列腺B超有助于鉴别诊断。

  7、小管间质性肾炎

  各种小管间质性肾炎,如反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎),变应性小管间质性肾炎(药物相关的急性小管间质性肾炎),非甾体类抗炎药物相关肾病,重金属中毒性肾病,放射性肾炎,反流性肾病等,均可引起脓尿,但属于无菌性脓尿,细菌培养阴性,由血行感染引起的急性感染性小管间质性肾炎,近来有增多趋势,我科每年诊治10余例由吸毒相关性系统感染所引起的急性感染性小管间质性肾炎。

  8、高钙尿症

  高钙尿症可引起尿频,尿急,尿痛,但一般无脓尿,细菌培养阴性,尿ca/Cr比值及24h尿钙增高。

  9、血尿

  各种原因引起大量血尿时,可引起尿频,尿急,尿痛,但尿中白细胞显著少于红细胞,进一步检查常能发现引起血尿的原发疾病。

4尿路感染症状检查

  病史和体格检查:在检查一位有急性UTI症状发作患者时,首先要考虑是否有提示全身性脓毒血症或即将出现脓毒血症的症状和体征,如突起的寒战,发热,呼吸急促, 腹部绞痛和剧烈的腰痛等,这类病人需要立即住院治疗,如果病人无急性脓毒血症,则应该注意病人既往是否有UTI病,肾脏病,糖尿病,多发性硬化症,其他神 经性疾病,肾结石,或先前有无泌尿生殖道器械操作等情况的存在,这些情况常易引起UTI,并且影响治疗的效果,此外,仔细的神经系统检查对提示神经元性膀胱的存在尤为重要。

  对于复发性UTI患者,应特别注意询问性生活史,对治疗的反应,停止治疗与复发的时间关系:UTI复发与性交有关的女性患者,对每次性交后给予的抗 生素治疗可能有效,由沙眼衣原体感染所致的急性尿道综合征女性患者,对抗衣原体治疗可能暂时有效,但她们可从未经治疗的性伴侣再次感染(即所谓乒乓感 染),只有在双方同时治疗时才能治愈,判断女性UTI的反复发作是复发还是重新感染,可参考前次治疗结束与下次出现感染症状之间的时间长短,多数女性感染 的复发是在4~7天出现,女性的重新感染,如果没有膀胱功能障碍或某些其他泌尿道功能紊乱存在,两次发作之间通常有一个较长的间歇期。

  对有持续性前列腺感染病灶存在的男性患者,其感染可在相似的常规治疗之后很快复发,除此之外,应积极寻找是否存在前列腺梗阻对尿流的影响(例如:尿流变细,尿不尽感,夜尿或滴尿)。

  对可疑慢性肾盂肾炎和反流性肾病病人进行检查时,应注意询问在儿童和妊娠期间是否存在UTI病史,以及是否存在肾脏功能异常表现,如高血压,蛋白尿,多尿,夜尿和尿频等。

  尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征,而要依靠实验室检查,有人曾报道对297例住院尿感患者的分析,有症状者只占66、5%,凡是有真性细菌尿 者,均应诊断为尿感,真性细菌尿是指:膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长,导尿细菌定量培养≥10万/ml,清洁中段尿定量培养≥10万/ml,且为同一菌 种,才能确定为真性细菌尿,必须指明,有明显尿频,排尿不适的妇女,尿中有较多的白细胞,如中段尿含菌数>100/ml,亦可诊为尿感,甚至在等待 培养报告时,亦可先拟诊为尿感。

  当患者满足下列条件之一者,可确诊为尿感:

  1、典型尿路感染症状+脓尿(离心后尿沉渣镜检白细胞>5个/HP)+尿亚硝酸盐实验阳性。

  2、清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者>10个/HP。

  3、有尿路感染症状者+正规清晨清洁中段尿细菌定量培养,菌落数≥105 /ml,且连续两次尿细菌计数≥105/ml,两次的细菌及亚型相同者。

  4、作膀胱穿刺尿培养,如细菌阳性﹝不论菌数多少﹞。

  5、典型尿路感染症状,治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣革兰染色找细菌,细菌>1个/油镜视野。

5尿路感染治疗/预防

  尿路感染的治疗:治疗UTI要依据某些重要的临床药理学原理,合理应用抗生素。浅表黏膜感染如膀胱炎,尿路抗生素易达到有效浓度,即易治愈,血药浓度相对不那么重要。因此,青霉素不能用于尿路以外的大肠埃希杆菌和变形杆菌感染,而对由这些细菌引起的膀胱炎有效。同样,四环素在尿路可达有效抗菌浓度,在血清及组织中却不能,可用于治疗耐药的革兰阴性杆菌的感染,包括深部组织感染,肾脏、前列腺感染,同样感染的部位也需要有效的药物浓度。另外,有效血药浓度亦有益,主张用杀菌剂效果较抑菌剂好或两药联用,而不主张单个药物治疗。这些看法是否正确仍无定论,但在研究肾盂肾炎的实验模型中证实,立即减少肾内浓度与迅速得到有效抗菌治疗,对预防肾盂瘢痕形成同样重要,应特别的重视。

  治疗UTI的目的是预防或治疗全身败血症,减轻症状,清除被隔离的感染灶,消除来自肠道及阴道菌群的尿路病原体,预防长期并发症,并应做到费用最低,副作用最少,耐药菌群产生的可能性最小。选择不同的药物治疗不同的UTI可获得达到上述目的最佳效果。常见尿路感染的治疗如下:

  1、年轻女性的急性非复杂性膀胱炎

  健康经产妇患有症状性下尿路感染(如排尿困难、尿频、尿急、夜尿、耻骨联合上区不适),而无阴道炎的症状及体征(阴道分泌物臭味、外阴瘙痒、性交痛、只有排尿困难而无尿频及外阴阴道炎)者,其治疗应注意两点:

  (1)清除下尿路浅表黏膜的感染。

  (2)清除来自阴道及下消化道的尿路病原体。

  为达此目的,可选用磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或喹诺酮类的短程治疗,这两类药物均优于β-内酰胺酶。喹诺酮和甲氧苄啶(TMP)在阴道分泌物中浓度很高,超过清除常见的大肠埃希杆菌和其他主要尿感致病菌(肠球菌例外)的药物浓度。同时,这些抗生素的抗菌活性对那些能抵抗主要尿路病原体的厌氧菌群及微需氧菌群影响很小,这些菌群能保持完好。相反,β-内酰胺酶类药物,如阿莫西林,可促使尿路病原体大肠埃希杆菌在阴道中繁殖。   短程疗法有两种方案,即单剂量疗法及3天疗法,没有有力的证据证明3天疗法优于单剂量疗法。这两种方案,如选用磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或一个喹诺酮类药物(环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或诺氟沙星),治疗女性膀胱炎时效果似乎差不多。但单剂量疗法清除来自阴道或肠道菌群的尿路病原菌时,疗效不如3天疗法好,其结果是早期复发,主要是因上述病原菌所致的复发更常见。健康经产妇女其症状提示膀胱炎时,要用更长的疗程(>5天),这不仅费用高且副作用发生率高(皮疹、发热,尤其是使用磺胺甲硝锉/甲氧苄啶时胃肠不适)。阴道念珠菌感染时没有证据证明长疗程能提高这种特殊性UTI的治愈率。

  值得强调的是,短程疗法尤其适宜于尿路表层黏膜感染,而对确有深部组织感染的患者(如女性隐性肾盂肾炎)往往需要更长的疗程才有效,短程疗法对他们可作为治疗的指导原则。短程疗法不能用于以下高度怀疑有深部组织感染的患者:男性UTI(不能排除前列腺内感染)、任何症状明显的肾盂肾炎、症状持续7天以上有潜在泌尿系结构功能异常的患者、免疫功能抑制者、留置导尿管或高度怀疑耐药菌感染者。

  急性非复杂性UTI在其他方面健康的女性中,非常多见,致病菌范围亦很明确,对推荐使用的抗生素的敏感性也比较一致。短程疗法有效、副反应少、费用少,减少了实验室检查及就诊的需要。有排尿困难及尿频而不伴阴道炎的证据时,应及时开始短程疗法,如开始治疗前已留取了尿标本,则可作白细胞酯酶浸渍试验(报道敏感性为75%~96%),不典型表现者应作尿培养和镜检。另外,有典型临床症状的患者,可以确诊的话,可不作尿液检查即开始短程治疗。这一疗法经济安全,大多可在无尿培养结果时根据典型表现开始进行,故费用少。

  重要的是短程疗法完成后,医生对病情做出判断和处理。如无症状不需要再作任何处理,如仍有症状,则需进一步尿液分析和培养。如有症状而尿分析及培养结果阴性,没有明确的病原菌存在的依据时,则应注意个人卫生情况、是否内裤染料过敏及是否有妇科炎症的存在等等。如为脓尿而无菌尿,则应考虑有无衣原体尿道炎,尤其是在有多个性伴侣、性生活活跃的女性中。衣原体感染的最佳方案为:服用四环素或磺胺7~14天,性伴侣亦应予以同样的治疗。如患者仍为症状性菌尿且细菌对短程疗法方案中的抗生素敏感,那可能为肾内感染,应延长疗程至14天或更长,这时最有效的药物可能是喹诺酮和磺胺甲。

  2、年轻女性的再发尿路感染

  再发细菌性UTI临床上很常见,女性第一次尿路感染后约20%会再发。已有多种治疗方案预防UTI的重新感染,且重新感染占再发的90%。但在开始治疗前仍应该采取一些简单的措施,性生活后立即排尿、不用精子杀灭剂及隔膜而改用其他的避孕措施。如这些办法无效,则应针对不同患者采取最佳的预防治疗方案。这种可接受的预防性药物,应为小剂量有效、副作用少、费用低、对肠道正常分布的菌群影响少、且对抗菌药的敏感性影响较少的药物,因为肠道菌是尿感病原菌的主要来源。口服扁桃酸乌洛托品或马尿酸乌洛托品加维生素C酸化尿液,对再发UTI有一定疗效。当尿pH值在5、5以下时,乌洛托品可释放甲醛,但这需要患者有极好的依从性和密切监测尿pH值。一组小剂量磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)和安慰剂的直接对照研究发现,安慰剂组女性UTI再发率为3、4患者年,扁桃酸乌洛托品加维生素C组为1、6患者年,磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)组为0、15患者年。

  几组前瞻性研究证实呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg或结晶呋喃坦啶100mg睡前口服可预防UTI的再发,这一方案几乎不影响肠道菌群(如有亦极小)。推测可能是间歇性地在尿路中发挥抗菌作用。尽管有效。但瑞典有报道长期口服呋喃妥因(呋喃坦啶)预防UTI再发可产生严重的副作用,包括慢性间质性肺炎、急性肺部超敏反应、肝损害、血细胞减少、皮肤反应、神经病变。另外,呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用于肾功能损害的患者。

  对易再发UTI的女性最常用的预防方案可能是小剂量磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP),晚上临睡前半片(甲氧苄啶40mg,磺胺甲硝锉200mg),每周3次,UTI的再发率在0、2患者年以下。其有效性可维持数年,对每年再发2次以上的女性患者来说,这一方案费用很少。除磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)外,喹诺酮类亦可小剂量用于预防UTI的再发。小剂量疗法在易感的肾移植受者中亦同样能预防UTI再发。另外,小剂量喹诺酮类或磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)对预防性交后UTI亦同样有效。

  目前,预防UTI再发的疗程长短仍难以确定,我们的经验是用6个月,如再发,再预防性治疗1~2年或更长。虽然还未发现有明显的副作用,但对女性健康方面的其他长期轻微的不良影响仍应注意。尤其是Freeman的一项男性慢性UTI的研究,磺胺与安慰剂、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸乌洛托品治疗25个月的对比发现,磺胺组心血管死亡率明显增加。考虑到长期预防性治疗的副作用、患者的依从性及费用等问题,最终采用的方案是对有再发感染史的女性,予以磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹诺酮类或其他有效药物的单剂量疗法。一旦出现症状,即予以单剂量药物治疗,仅当患者服药后症状不减轻或每半年发作4次以上时,才采取其他治疗措施。 占少数的UTI复发的治疗有所不同,有两个因素可引起女性UTI的复发:

  (1)14天疗程仅抑制肾脏深部组织的病原菌,而未彻底清除。

  (2)尿路结构异常(如结石),至少一部分患者对6周疗程有效。

  治疗感染复发和重新感染的方案差别很大,医生应对每例再次感染的类型做出明确的判断,这可从病史及细菌学类型获得一些线索。复发多在停用抗生素1周内,而实际上均在1个月内出现,再感染的时间界限对诊断有帮助。分离细菌的类型及对抗生素的敏感性,有助于判断是否为首次感染的菌株。然而这些资料仍不够且难以得到,我们发现可根据女性患者对短程疗法的反应作出如下结论:如有效可能为重新感染,需要长期预防用药。如无效可能为复发,需要延长强化治疗。因此,医生可以更明确地判断出:虽然延长的强化治疗方案费用和副作用均增加,但一些患者仍可以获得最佳疗效。

  3、老年女性的急性非复杂性膀胱炎

  绝经期后女性UTI有几个值得注意的方面,有症状性和无症状性菌尿的发生率较青年组高得多,这至少由以下两个原因引起:

  (1)许多绝经期后女性因生育的影响,骨盆韧带松弛,排尿后膀胱残余尿量显著增多。

  (2)雌激素分泌减少,尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生明显的改变。阴道乳酸杆菌的消失等改变致pH值升高亦是原因之一。

  年轻女性的症状性下尿路感染多是尿路细菌性病原体和沙眼衣原体引起(如上述),而老年女性还有其他原因,尤其是有尿路感染症状、脓尿,而尿培养阴性时,要考虑泌尿生殖系结核、全身真菌感染、憩室、憩室脓肿侵犯膀胱或输尿管,而不应考虑年轻女性常见的衣原体。前面讨论过的年轻女性急性膀胱炎的抗菌原则同样适应于绝经期后女性。另外,其他措施亦很重要,多项研究表明:激素替代治疗、阴道局部激素软膏或口服激素可修复泌尿生殖道萎缩的黏膜,有利于阴道菌群乳酸杆菌的再生,阴道pH值的降低,减少阴道内肠道菌的繁殖,这些生理效应可以预防绝经后女性再次UTI的发生。

  4、女性急性非复杂性肾盂肾炎

  有明确症状的肾盂肾炎患者,因有深部组织感染,有或将有菌血症的危险,故需要强化抗菌治疗。治疗的关键是:立即予以敏感抗生素治疗,使尿路及血液达到有效的血药浓度。为达此目的可采用不同的治疗方案,总的治疗原则如下。

  (1)有症状性肾孟炎,抗生素的治疗目的有三:

  ①控制或防止脓毒血症的发生和发展(细菌侵入血流)。

  ②清除入侵的细菌。

  ③防止再发。

  (2)为达以上目的,可将疗程分为两个阶段:

  ①立即控制全身性败血症,常需要胃肠外给药。

  ②控制败血症和急性炎症后,接着口服用药清除感染的病原菌(防止早期复发)。

  (3)控制全身败血症所用的抗生素应符合:

  ①敏感性>99%。

  ②能迅速获得有效的血药浓度。目前没有事实证明符合以上要求能用于控制败血症的抗生素中,其中一种或一个方案从根本上优于另一种。因此当不知细菌对抗生素的敏感性及为何种细菌感染时,常不选用氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素,因为发现有20%~30%的细菌对这些药物耐药。静脉用药的优点在于其转运可靠,而不是根本上更需要静脉用药(事实上,众所周知,静脉输液亦有血管感染的并发症)。中度感染的患者,无恶心、呕吐,可口服一些抗菌谱广、生物利用度极好(如胃肠功能好,口服用药可达很高的血药浓度)的药物,如磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹诺酮,并可作为整个疗程的用药。

  (4)体温正常后24h(常在开始治疗后72h之内),继续胃肠外给药较胃肠道给药并无根本上的优势。基于此,给予磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或喹诺酮类药物完成14天疗程,可能是清除组织和胃肠残留的尿路病原菌(如不清除可致早期复发)的最有效方法。因此治疗的基本方案是,开始有效地予胃肠外给药,控制败血症及急性炎症,接着口服磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或喹诺酮以清除病原菌(根治)。

  记住了这些原则,那么,该选用哪些药物胃肠外给药呢?如可能,作尿液革兰染色确定是否为肠球菌感染。如革兰阳性球菌感染或不能确定,则应静脉用以下药物:复方氨苄西林(或万古霉素) 庆大霉素,以控制肠球菌和更常见的革兰阴性病原体。如仅为革兰阴性杆菌感染,有大量可供选择的胃肠外给的药物:磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹诺酮、庆大霉素、广谱的头孢类(头孢曲松)、氨曲南(君刻单)、β-内酰胺β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(舒他西林、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林)和亚胺培南-西司他丁。总之,上述的后一部分药物(从氨曲南开始)可用于病史复杂、以前曾发作过肾盂肾炎、近期有尿路器械检查史的病人。

  5、妊娠期的尿路感染

  孕妇中常规筛选无症状性菌尿检查,是必须对无症状性菌尿予以控制,以免影响母亲及胎儿的发育。孕妇无症状性菌尿或无症状性下尿路感染(排尿困难、尿频、类似经产妇的非妊娠妇女的急性无并发症性膀胱炎)的治疗,与非妊娠期相同。短程疗法,单剂量疗法与3天疗法两者对孕妇的尿路感染均有效,但我们仍选择3天疗法。与非妊娠妇女相比,妊娠期尿路感染治疗有两个不同点:用药必须安全、副作用少,这使选药范围大大受限。妊娠期预防治疗必须密切随诊。

  磺胺、呋喃妥因、氨苄西林、头孢氨苄在妊娠早期相对安全。足月时禁用磺胺类药物,因该类药物可引起胆红素脑病。动物试验证实甲氧苄啶(TMP)用量大时对胎儿有毒性作用,尽管已成功地用于人类妊娠期,且并未发现毒性作用或致畸作用,但甲氧苄啶(TMP)常禁用。喹诺酮可能抑制胎儿软骨的发育也禁用。妊娠期UTI,我们选用呋喃妥因、氨苄西林或头孢氨苄,这些药物已广泛用于妊娠期无症状或症状轻的UTI。症状明显的妊娠期肾盂肾炎,应住院胃肠外给药,并予以正规的监护,β-内酰胺酶(如亚胺培南-西司他丁等)和(或)氨基苷类如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治疗的基本药物。有效地预防妊娠期UTI(包括肾盂肾炎)的措施有:妊娠期性交后预防性服呋喃妥因、头孢氨苄、氨苄西林。或者不论性交与否,睡前服以上药物。妊娠期需要预防用药的患者包括:妊娠期肾盂肾炎、妊娠期菌尿经治疗后复发、妊娠前有复发性UTI史。妊娠期除需要强化治疗外,还要预防性用药。

  6、男性UTI

  50岁以下的男性UTI很少见,但无泌尿系异常时的尿感,常可发生于同性恋者、性伴侣带有尿路致病菌或AIDS患者(CD4 细胞<200/mm3),治疗应选择甲氧苄啶(TMP)或喹诺酮类10~14天作为标准方案,只在不能耐受或由罕见的致病菌引起时才改用其他药物。而短程疗法绝不能用于这些患者。

  50岁以上的男性UTI,即使无明显的前列腺和(或)肾脏感染的症状,亦可考虑这些部位的感染。急性细菌性前列腺炎,开始因炎症反应的存在,对用于其他人群UTI的抗生素常有很好的疗效,但传统的10~14天疗程后常易复发,反复感染常意味着前次治疗没有完全根除前列腺内的感染灶,使之得以持续存在。

  造成前列腺内的感染难以清除的几个因素是

  (1)许多抗生素不能通过前列腺上皮达到前列腺中感染灶。

  (2)前列腺内可能有结石,阻碍前列腺液的引流或作为异物,细菌可隐匿在其周围。

  (3)前列腺肿大(炎症)引起膀胱颈梗阻,导致尿潴留,膀胱内难以灭菌。

  以上因素造成的男性UTI,现认为至少要4~6周的强化治疗和进行12周的尿路清洁灭菌。为达此目的,可选用较敏感的药物有磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、甲氧苄啶(TMP) (磺胺过敏时用)和喹诺酮,延长疗程清除感染灶的几率>60%。

  除了常见的引起男性UTI的病原体外,还应注意:尿路器械检查后(大多数重复插入Foley导尿管后)出现的金黄色葡萄球菌感染,需要抗葡萄球菌治疗及清除异物才能治愈。

  治疗失败的原因多为解剖学异常。粪链肠球菌、铜绿假单胞菌感染。该类细菌感染用抗生素治疗后复发率很高。UTI复发时,可采取3种措施:

  ①长程抑菌疗法。

  ②每次复发时重新予以强化治疗。

  ③外科清除妨碍抗菌疗效的前列腺炎性组织。根据年龄、性活动、患者全身情况、膀胱颈梗阻程度、前列腺癌存在的可能性来选择治疗方案。

  7、儿童尿路感染的治疗

  儿童急性肾盂肾炎的治疗与成人相似,无药敏结果时予以广谱抗生素,取得药敏结果后,根据药敏选用毒性最小的窄谱抗生素。胃肠外给药至体温正常后24~48h,再口服用药1~3个月,疗程完成后1周内复查尿培养,第2年还应经常复查。儿童急性UTI,尽管短程疗法有效,但仍宜用7~14天的传统疗程。青春期女孩子可能是个例外,因其对短程疗法的合作性增加了,喹诺酮类可影响软骨的发育,故禁用。儿童复发性UTI,尤其是在肾内有瘢痕存在或可见的VUR时,可选用以下药物长期预防:磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)[每次2mg/kg或复方TMP 2次/d,其中含磺胺甲硝锉(SMZ)每次10mg/kg]、呋喃妥因[2mg/(kg/d)单剂量]或扁桃酸乌洛托品[50mg/(kg/d),分3次]。磺胺耐药,疗效不佳,磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(SMZ-TMP)和结晶呋喃妥因疗效尤佳。就保护肾功能而言,VUR的药物治疗和外科治疗相比,未发现外科治疗有明显的优势,尽管外科技术日益完善,但仍有瘢痕增大,肾脏肿大。因此,现主张延长抗菌疗程,密切观察,尽量防止瘢痕增大。外科治疗仅限于经2~4年的药物治疗失败的儿童。

  8、复杂性尿路感染

  复杂性尿路感染,是指有多种尿路和肾脏结构和功能异常的患者所患有的不同的尿路感染。另外,这些患者的致病菌范围亦非常广泛,大部分对常用于其他UTI的一个或多个抗生素耐药。因此,下列总的治疗原则可能适宜于复杂性UTI患者。

  (1)首先应治疗有症状性UTI。因为还未有事实证明,对无症状的细菌尿的治疗能改善患者的临床状况及能消除细菌尿。唯一例外的是对无症状细菌尿患者尿路器械操作时应用抗生素,此时,在操作前尿液灭菌及操作后抗菌3~7天,能防止严重UTI的发生,甚至尿路败血症所致的死亡。

  (2)因为病原菌多,且药敏性各异,尿培养对选择用药尤为必要。如治疗必须在尿培养药敏结果前开始,则需选用较其他UTI更为广谱的抗生素。因此,在复杂性UTI患者有明显的肾盂肾炎症状或尿脓毒血症时,开始应予以下方案治疗:氨苄西林 庆大霉素、亚胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦钠(哌拉西林-他唑巴坦),而亚急性感染的患者磺胺甲硝锉(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)或喹诺酮可为首选。

  (3)如有可能应尽量纠正潜在的复杂因素,同时抗菌治疗。如可行,则4~6周的“治愈”疗程联合外科矫治治疗为宜。如外科矫治手术不能施行,则用旨在控制症状的7~14天短程疗法较合适。症状频繁发作者宜试用短程抑菌疗法。

  一小部分特殊的复杂性UTI是因继发于脊椎损伤后神经性膀胱所致。这些患者,应间歇用清洁导尿管自行导尿并用磺胺预防,能减少UTI的发病。

  (4)导尿管相关性尿路感染 目前,尿路感染是院内感染中最常见的一种,多与导尿有关,2%~4%的患者发展为革兰阴性杆菌败血症并可能导致死亡。

  导尿管表面形成的一层生物膜是影响导尿管相关性尿路感染抗菌疗效的重要因素。细菌黏附在导管表面形成复杂的生物性结构,由细菌、细菌多糖-蛋白质复合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鸟粪石等其他成分构成。这一结构可保护细菌不受抗生素的攻击,而且一旦治疗停止,尿路感染即复发。因此,当导尿管相关的UTI需要治疗时,亦应更换导尿管。

  长期留置导尿管,细菌尿是不可避免的。但我们可以采取一些措施延缓它的发生和减少抗生素耐药性的发生,见表2。其中尤为重要的是插尿管时无菌操作及导尿管的精心护理、密封的引流系统和不必要时尽快拔除导尿管。其他一些措施如在导尿管表面覆以银离子层、引流袋里消毒剂的应用及其他一些局部措施,是否有效仍不清楚。全身应用抗生素可以延缓细菌尿的出现,并对一些导尿期限明确的情况有益(如妇科、血管外科手术、肾移植等)。

  导尿管相关性尿路感染需要准确的临床判断,任何有感染症状(如发热、寒战、呼吸困难、低血压)均需立即治疗,采用前面介绍的复杂性UTI的抗菌治疗方案。无症状者不需要治疗,长期留置导尿管的患者,很少有感染症状,除非导尿管阻塞或膀胱黏膜腐蚀破坏。这一类患者一旦出现症状,应予以抗生素治疗,并密切观察,更换导尿管或改变导尿方式。

  9、尿路感染的门诊治疗

  因为这一类疾病在门诊相当常见,并且十分复杂,如果患者能在门诊得到及时、正确的诊治,对提高治愈率是十分有益的。以下从门诊工作的角度,介绍尿路感染的诊断和治疗。

  (1)尿路感染的诊断:应根据患者临床症状、体征及实验室检查,大多数门诊诊断可以成立。腰痛、寒战、发热、血尿常见于上尿路感染,尿频、尿急、尿痛、血尿、发热、耻骨上触痛常见于下尿道感染。尿液常规镜检是非常简单而有用的检查,有症状的尿路感染患者几乎100%出现脓尿,尿镜检阳性率非常高。有条件的地方,应进行尿细菌培养和药敏试验,亦须检查血肌酐和血红蛋白来鉴别急性或慢性。慢性肾盂肾炎由于引起严重的肾小管间质损害,表现出贫血和慢性肾功能不全。实际工作中,有时是只有尿镜检,而无尿培养设备,这种情况在农村很常见。当有急性肾盂肾炎的临床症状而无脓尿时,诊断是非常困难的。有时没任何检查方法,而只能单纯根据症状决定诊断和治疗。

  症状性细菌性膀胱炎的女性患者,只有1/3达到标准的尿培养菌计数(>10万/ml)的指标。因此,尿培养的价值在急性膀胱炎不应过分强调。

  (2)门诊尿路感染病人的处理:

  ①对急性膀胱炎和急性肾盂肾炎患者应进行随诊。

  ②成年女性急性膀胱炎有大约90%可口服抗生素治疗。因为这类病人尿培养只有1/3病例达到标准菌落计数(>10万/ml),因此不必等待培养结果即可口服抗生素。尿镜检及尿培养应在2~4周后(炎症消退后)再次进行。

  ③急性单纯型膀胱炎可用下列抗生素:甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶),磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异?唑)或喹诺酮类药物。应口服3天,单剂量治疗复发率高,故不应推荐。如在妊娠期间发病,建议用氨苄西林或阿莫西林,疗程为7天。

  ④急性单纯型肾盂肾炎患者可服用一线推荐抗生素,以喹诺酮类或氨基糖苷类药物为首选。大约90%患者1周治疗有效,剩余患者需延长疗程。应常规复查尿镜检和细菌培养,对重症患者应行血培养和肾功能检查,确定有无并发急性感染性小管间质性肾炎,后者常表现为急性肾功能衰竭。治疗失败可由于耐药菌株感染、解剖异常、尿路梗阻,包括结石等因素引起。

  急性肾盂肾炎可痊愈而不伴随明显的肾瘢痕形成或肾损害。

  ⑤复杂型急性肾盂肾炎病人如为门诊病人,可用上述抗生素14天。

  ⑥复杂型尿路感染可根据当地抗生素药敏特点行胃肠外抗生素治疗(如静脉、肌注等),推荐药物包括氨苄西林、庆大霉素或喹诺酮类,疗程10~21天,根据临床调整。

  ⑦复发性膀胱炎:小剂量抗生素预防可降低复发率,甚至复发率为0,且能安全地使用较长时间。首选药物包括:甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶),10mg/d。磺胺甲硝锉/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异?唑),半片/d。呋喃妥因,100mg/d。以上药物均予口服给药。

  ⑧无症状性菌尿:插尿管的患者和无插尿管的老年患者出现无症状菌尿时,无需治疗。当无症状性菌尿患者伴有中性粒细胞减少症,或为肾移植受体,或妊娠时,应当治疗。

  尿路感染的预防:

  1、性生活后马上排尿

  性交后马上去洗手间,即使细菌已经进入膀胱,也可以通过排尿将它排出体外。

  2、及时排尿

  排尿时,尿液将尿道和阴道口的细菌冲刷掉,有天然的清洁作用。

  3、避免污染

  引起感染的细菌最常见的是大肠杆菌,正常情况下,它寄生在肠道里,并不引起病症,但如果由肛门进入尿道口,就会导致尿道发炎,所以大便后用干净的卫生纸擦拭,要按从前往后的顺序,以免污染阴道口,如果洗手间有冲洗设备,最好认真地冲洗肛门部位。

  4、补充维生素C

  维生素C能提高尿液的酸度,使各种诱发尿道感染的细菌不易生存,所以,多喝橙汁,柠檬酸,猕猴桃汁之类的富含维生素饮料对预防尿路感染有益。

  5、向医生咨询

  有时候即使做到了所有应当做的事情,仍然会得感染,如果出现了上面的症状,尽快向医生求教,如果经常性的发生感染,像一年4—5次,那么千万不要忽视,有必要求助医生,制定一个预防或治疗计划,与医生一道查明是什么原因引起反复感染。

相关推荐